Co to jest zdarzenie niepożądane?
Sama ustawa o jakości w opiece zdrowotnej i bezpieczeństwie pacjenta definiuje „zdarzenie niepożądane” jako zdarzenie zaistniałe w trakcie udzielania lub w efekcie udzielenia bądź zaniechania udzielenia świadczenia opieki zdrowotnej, powodujące lub mogące spowodować negatywny skutek dla zdrowia lub życia pacjenta, w szczególności zgon, uszczerbek na zdrowiu lub rozstrój zdrowia, chorobę, zagrożenie życia, konieczność hospitalizacji albo jej przedłużenia, a także uszkodzenie ciała lub rozstrój zdrowia płodu; nie stanowi zdarzenia niepożądanego zdarzenie, którego skutek jest przewidywanym skutkiem prawidłowo udzielonego świadczenia opieki zdrowotnej.
Zgodnie natomiast z definicją Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) zdarzenie niepożądane, to uszczerbek na zdrowiu pacjenta wywołany w trakcie diagnostyki i/lub leczenia nie związanego z naturalnym przebiegiem choroby lub stanem zdrowia, a także ryzykiem jego wystąpienia.
Z kolei Standardy akredytacyjne Centrum Monitorowania Jakości w Ochronie Zdrowia (PJ5) zdarzenie niepożądane rozumieją jako szkodę wywołaną w trakcie/w efekcie leczenia, nie związaną z naturalnym przebiegiem choroby, stanem zdrowia pacjenta lub ryzykiem jej wystąpienia. Jako przykłady zdarzeń niepożądanych standardy podają m.in.
- ciało obce pozostawione w polu operacyjnym,
- niewłaściwy pacjent/miejsce/strona operowana/niewłaściwa procedura operacyjna,
- uszkodzenia ciała powstałe w wyniku zabiegu operacyjnego,
- sepsę po zabiegu operacyjnym,
- zakrzepicę żył głębokich po zabiegu operacyjnym,
- samobójstwo w szpitalu,
- niewłaściwe podanie leku (nie ten lek, dawka, pacjent, czas podania, droga podania), i)
- upadki w szpitalu,
- nieterminowe dostarczenie opieki,
- reoperacje,
- nieplanowane, powtórne hospitalizacje,
- samowolne oddalenie się pacjenta ze szpitala.
Rada Europy, kierując się ideą „Najważniejsze jest bezpieczeństwo hospitalizowanego,” rozszerza tę definicję o każde niezamierzone lub nieoczekiwane zdarzenie, które mogło spowodować lub spowodowało szkodę u jednego lub większej liczby pacjentów korzystających z opieki zdrowotnej.
Zdarzenia niepożądane w kontekście opieki zdrowotnej stanowią jedno z najważniejszych wyzwań, przed którymi stoją zarówno instytucje medyczne, jak i personel odpowiedzialny za bezpieczeństwo pacjentów.
Kluczowym elementem analizy zdarzeń niepożądanych jest poszukiwanie błędów, zarówno tych oczywistych, jak i ukrytych. W zależności od rodzaju działania medycznego, wyróżnia się błędy diagnostyczne, terapeutyczne, orzecznicze oraz organizacyjne.
Błąd organizacyjny – W każdym systemie opieki zdrowotnej, błąd organizacyjny, będący zdarzeniem, któremu można by zapobiec, stanowi kluczowe zagrożenie. Nawet w zakładach z dostępem do najnowszej technologii i sprzętu medycznego, a także środków diagnostyczno-terapeutycznych, nieuniknione są błędy organizacyjne. Dlatego tak ważne jest prowadzenie rejestru zdarzeń niepożądanych oraz dyskusja na temat każdego z nich jako elementu ciągłego szkolenia zawodowego.
Zdarzenia medyczne, natomiast, są rezultatem postępowania personelu medycznego w obszarze diagnostyki, pielęgnacji i leczenia, które jest sprzeczne z aktualnym stanem wiedzy. WHO ocenia, że zdarzenia niepożądane mogą dotyczyć nawet 10% hospitalizowanych, co podkreśla potrzebę wdrożenia systemu pozwalającego na ich monitorowanie.
Tradycyjne analizy medycznych zdarzeń niepożądanych często skupiają się na poszukiwaniu winy wykonawcy świadczenia medycznego związanej z brakiem wiedzy, umiejętności czy należytej staranności. Choć takie sytuacje zdarzają się, to jednak są rzadsze niż się powszechnie uważa.
Natomiast wykrycie sytuacji, które mogłyby doprowadzić do zdarzenia niepożądanego jest zadaniem zdecydowanie trudniejszym. Takie błędy mogą wynikać z niedoskonałości procedur obowiązujących w podmiocie leczniczym, używanego oprogramowania, nazewnictwa czy niewłaściwego zaprojektowanego wyrobu medycznego. Czynniki te same w sobie nie są zdarzeniem niepożądanym, jednak w niesprzyjających okolicznościach takich jak presja czasu czy zmęczenie personelu medycznego, mogą doprowadzić do podjęcia błędnej decyzji czy wykonania innych czynności w sposób nieprawidłowy. A to z kolei otwiera drogę do potencjalnych zdarzeń niepożądanych.
Dlatego zapobieganie zdarzeniom niepożądanym wymaga aktywnego poszukiwania błędów ukrytych w systemie. Zgłaszanie i omawianie takich okoliczności powinno stać się kluczowym narzędziem identyfikacji sytuacji, które potencjalnie mogłyby zakończyć się zdarzeniem niepożądanym. Skupienie się nie tylko na winie wykonawcy świadczeń medycznych, lecz także na ukrytych przyczynach w funkcjonowaniu podmiotu leczniczego, jest krokiem ku zabezpieczeniu pacjentów przed potencjalnymi zagrożeniami.
Implementacja wniosków z analizy zdarzeń niepożądanych, zarówno tych wynikających z błędów organizacyjnych, jak i medycznych, są niezbędne dla podnoszenia jakości w ochronie zdrowia. Edukacja personelu, przejrzystość procedur, oraz stałe doskonalenie procesów to kamienie milowe w zapewnieniu bezpieczeństwa pacjentów. Każde zdarzenie niepożądane powinno być traktowane jako impuls do lepszego zrozumienia, nauki i dążenia do doskonałości w świadczeniu opieki zdrowotnej.
Jakie obowiązki ma podmiot wykonujący działalność leczniczą w związku z obowiązkiem prowadzenia wewnętrznego systemu zarządzania jakością i bezpieczeństwem? O tym będzie kolejny wpis.
Jeśli masz pytania dotyczące wdrożenia i utrzymania wewnętrznego systemu zarządzania jakością i bezpieczeństwem odezwij się do nas na office@ipsolegal.pl lub bezpośrednio do mec. Błażeja Wągiela.